Öneriler ve Şikayetler Formu

Başvuru Sahibi

Başvuru Sahibi Gerçek Kişi ile İlgili Bilgiler

Eğer başvuruyu gerçek kişi adına yapıyorsanız aşağıdaki bilgileri doldurunuz ve söz konusu gerçek kişiliği temsil yetkiniz bulunduğuna dair yetki belgelerinizi ekleyiniz.

İsim Soyisim

Tc No

Adresi

E-posta Adresi

* Arabuluculuk sürecindeki tüm bildirimler bu alanda belirtilen adrese yapılacak olup, adres bilgilerindeki yanlışlık veya eksiklikten doğan sorumluluk başvuran kişiye aittir. Vekâleten yapılan başvurularda bildirimler vekilin adresine yapılacaktır.

İkamet Edilen İlçe

İkamet Edilen İl

İş Telefonu

Cep Telefonu

Ev Telefonu

E-posta

Vekile İlişkin Bilgiler

(Başvuru vekaleten yapılıyor ise bu bölüm de ayrıca doldurulacaktır.)

Adı Soyadı

Vekilin İrtibat Telefonu

Vekilin Bildirim Adresi

İsim Soyisim

Vekilin E-Posta Adresi

Uyuşmazlığın konusu hakkında kısaca bilgi veriniz

Form başarı ile gönderildi

Formunuz başarıyla gönderilmiştir.

Üzgünüz, bir hata oluştu

Formunuz gönderilirken bir hata oluştu.
Lütfen daha sonra tekrar deneyin.

Üzgünüz, bir hata oluştu

Seçmiş olduğunuz dosya formatı uygun değil.
Lütfen tekrar deneyin.

Üzgünüz, bir hata oluştu

Girmiş olduğunuz güvenlik kodu hatalı.
Lütfen tekrar deneyin.

Üzgünüz, bir hata oluştu

Bu e-posta adresiyle daha önce kayıt olunmuştur!